Page 40 - Mudar é Difícil, porém não Mudar é Fatal
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IGO
COMO O DIREITO SE José Branco
RELACIONA COM AS
QUESTÕES DE SEGURANÇA Diretor-executivo do IBSP,
DO PACIENTE? médico infectologista, MBA em
A análise do evento pelo
Houve um evento com dano grave, no protocolo de Londres mostrou Gestão em Saúde pela FGV e
hospital em que trabalho, importante que houve um atraso de diag- especialista em Segurança do
para o aprendizado dos profissionais nóstico e de tratamento, viola-
de saúde, da autogestão e o do departamento ção do protocolo de IAM, pois Paciente pelo IHI
jurídico. O evento adverso aconteceu com uma a paciente deveria ter voltado
paciente de 72 anos, com antecedente de hiper- para UTI. A família fez vários prevenível e o incidente com
tensão arterial, doença coronariana, diabetes questionamentos após o óbito. dano que não é prevenível.
tipo II. A senhora deu entrada no pronto socor-
ro com história de tosse seca, dispneia e queda Em discussão na comissão de Temos três tipos de com-
do estado geral. gerenciamento de risco e com portamentos dentro das
o departamento jurídico, não instituições: erro humano,
Identificada pela triagem, pela classificação restavam dúvidas da necessida- comportamento de risco e o
de risco Manscheter como amarela, foi encami- de de fazer o disclosure com a comportamento negligente ou
nhada para consulta com geriatria no próprio família. O mesmo foi feito com “malpractice”. O erro humano
PS, que avaliou e, de imediato, solicitou a in- total transparência, oferendo é o não intencional, relacio-
ternação na Unidade de Terapia Intensiva com uma cópia do prontuário para a nado às fraquezas no sistema.
hipótese de Diabetes mellitus descompensada família, reconhecendo as falhas Uma cultura justa trabalha
e infecção respiratória, sendo iniciada antibio- de que não foi fornecido trata- diretamente no sistema e no
ticoterapia, controle metabólico e do processo mento adequado para a paciente redesenho dos processos para
infeccioso, acompanhamento médico da infec- além do pedido de desculpas. A reduzir o risco de erros. Os
tologia e da endocrinologia. família, em suas considerações, comportamentos de risco são
reconheceu a transparência diferentes daqueles do erro hu-
A paciente permaneceu por três dias na UTI, como um fator positivo e soli- mano. As pessoas trabalham
com melhora clínica muito discreta, sendo en- citou ações para que esse tipo na crença de que o risco pode
caminhada para enfermaria, onde evoluía com de evento não voltasse a ocorrer ser justificado. Suas decisões
dispneia persistente. A infectologia solicitou com outras famílias. são baseadas no desejo do re-
avaliação da cardiologia, que solicitou eletrocar- sultado imediato e não ava-
diograma e enzimas cardíacas, que se mostra- Erros preveníveis liam as consequências tardias
ram elevadas e, com isso, concluiu-se o diagnós- O setor saúde, devido à sua e incertas. No comportamento
tico de Infarto Agudo do Miocárdio. negligente, há conhecimento
enorme complexidade, pode dos riscos que se esta correndo
Imediatamente, a investigação foi aprofundada ter inúmeras falhas na presta- e a sua importância. Na cultu-
com um cateterismo, necessário devido à gravi- ção de serviço durante a jor- ra justa, ele é condenável.
dade do caso. A família da paciente foi contata- nada do paciente no sistema.
da e orientada. O cateterismo foi agendado para Entre essas falhas temos o qua- O caso acima relatado mostra
o dia seguinte às 10h, porém a paciente teve na se erro, o incidente com dano uma série de violações, ou seja,
manhã do dia do exame, às 7h, uma parada car- um comportamento de risco,
diorrespiratória (PCR) na enfermaria, a qual não apesar de ser um hospital de cer-
respondeu às manobras de ressuscitação. tificação internacional e nacio-
nal. Isto denuncia a fragilidade
do sistema, pois não se consegue
prestar uma assistência segura
para todos 100% das vezes.
40 healthcaremanagement.com.br | edição 44 | HEALTHCARE Management
COMO O DIREITO SE José Branco
RELACIONA COM AS
QUESTÕES DE SEGURANÇA Diretor-executivo do IBSP,
DO PACIENTE? médico infectologista, MBA em
A análise do evento pelo
Houve um evento com dano grave, no protocolo de Londres mostrou Gestão em Saúde pela FGV e
hospital em que trabalho, importante que houve um atraso de diag- especialista em Segurança do
para o aprendizado dos profissionais nóstico e de tratamento, viola-
de saúde, da autogestão e o do departamento ção do protocolo de IAM, pois Paciente pelo IHI
jurídico. O evento adverso aconteceu com uma a paciente deveria ter voltado
paciente de 72 anos, com antecedente de hiper- para UTI. A família fez vários prevenível e o incidente com
tensão arterial, doença coronariana, diabetes questionamentos após o óbito. dano que não é prevenível.
tipo II. A senhora deu entrada no pronto socor-
ro com história de tosse seca, dispneia e queda Em discussão na comissão de Temos três tipos de com-
do estado geral. gerenciamento de risco e com portamentos dentro das
o departamento jurídico, não instituições: erro humano,
Identificada pela triagem, pela classificação restavam dúvidas da necessida- comportamento de risco e o
de risco Manscheter como amarela, foi encami- de de fazer o disclosure com a comportamento negligente ou
nhada para consulta com geriatria no próprio família. O mesmo foi feito com “malpractice”. O erro humano
PS, que avaliou e, de imediato, solicitou a in- total transparência, oferendo é o não intencional, relacio-
ternação na Unidade de Terapia Intensiva com uma cópia do prontuário para a nado às fraquezas no sistema.
hipótese de Diabetes mellitus descompensada família, reconhecendo as falhas Uma cultura justa trabalha
e infecção respiratória, sendo iniciada antibio- de que não foi fornecido trata- diretamente no sistema e no
ticoterapia, controle metabólico e do processo mento adequado para a paciente redesenho dos processos para
infeccioso, acompanhamento médico da infec- além do pedido de desculpas. A reduzir o risco de erros. Os
tologia e da endocrinologia. família, em suas considerações, comportamentos de risco são
reconheceu a transparência diferentes daqueles do erro hu-
A paciente permaneceu por três dias na UTI, como um fator positivo e soli- mano. As pessoas trabalham
com melhora clínica muito discreta, sendo en- citou ações para que esse tipo na crença de que o risco pode
caminhada para enfermaria, onde evoluía com de evento não voltasse a ocorrer ser justificado. Suas decisões
dispneia persistente. A infectologia solicitou com outras famílias. são baseadas no desejo do re-
avaliação da cardiologia, que solicitou eletrocar- sultado imediato e não ava-
diograma e enzimas cardíacas, que se mostra- Erros preveníveis liam as consequências tardias
ram elevadas e, com isso, concluiu-se o diagnós- O setor saúde, devido à sua e incertas. No comportamento
tico de Infarto Agudo do Miocárdio. negligente, há conhecimento
enorme complexidade, pode dos riscos que se esta correndo
Imediatamente, a investigação foi aprofundada ter inúmeras falhas na presta- e a sua importância. Na cultu-
com um cateterismo, necessário devido à gravi- ção de serviço durante a jor- ra justa, ele é condenável.
dade do caso. A família da paciente foi contata- nada do paciente no sistema.
da e orientada. O cateterismo foi agendado para Entre essas falhas temos o qua- O caso acima relatado mostra
o dia seguinte às 10h, porém a paciente teve na se erro, o incidente com dano uma série de violações, ou seja,
manhã do dia do exame, às 7h, uma parada car- um comportamento de risco,
diorrespiratória (PCR) na enfermaria, a qual não apesar de ser um hospital de cer-
respondeu às manobras de ressuscitação. tificação internacional e nacio-
nal. Isto denuncia a fragilidade
do sistema, pois não se consegue
prestar uma assistência segura
para todos 100% das vezes.
40 healthcaremanagement.com.br | edição 44 | HEALTHCARE Management
